El expediente clínico es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos mediante los cuales el personal de salud registra la atención de una persona. Cuando una empresa cuenta con consultorio o servicios médicos propios o contratados, la información de sus trabajadores debe manejarse conforme a la NOM-004-SSA3-2012.
Puntos clave
- El expediente debe integrarse, conservarse y resguardarse conforme a la norma sanitaria.
- Se conserva, como mínimo, cinco años contados desde el último acto médico.
- Contiene datos personales sensibles: su manejo exige confidencialidad.
- El prestador del servicio médico es responsable de su integración y resguardo.
¿Qué contiene un expediente clínico?
De acuerdo con la norma, los elementos básicos incluyen historia clínica, notas médicas (de evolución, interconsulta, referencia o traslado), reportes de estudios auxiliares de diagnóstico, cartas de consentimiento informado cuando corresponda y hojas de enfermería, entre otros. Todas las notas deben identificar al paciente, indicar fecha y hora, y estar firmadas por quien las elabora.
Qué agrega el contexto laboral
En medicina del trabajo se suele añadir información ocupacional: puesto, antecedentes de exposición, resultados de exámenes periódicos, estudios específicos (audiometría, espirometría) y conclusión de aptitud. Esta información se integra al expediente y se protege con las mismas reglas de confidencialidad.
Confidencialidad y acceso
La información del expediente es confidencial. Solo pueden acceder a ella el personal de salud autorizado, la persona titular o su representante, y las autoridades competentes en los términos de ley. Para la empresa, lo relevante es la conclusión de aptitud o las restricciones del puesto. Mezclar archivos médicos con el expediente de recursos humanos es un error frecuente que debilita el resguardo.
Buenas prácticas de resguardo
- Un espacio con acceso restringido, bajo llave, si el archivo es físico.
- Control de accesos y bitácora si es electrónico.
- Un responsable identificado y procedimientos de respaldo y destrucción al terminar el plazo de conservación.
- Consentimientos informados cuando los procedimientos lo requieran y aviso de privacidad para los datos recabados.
Expediente físico o electrónico
La norma contempla expedientes en soporte físico o electrónico. Cuando se usan sistemas electrónicos, deben cumplirse además los requisitos de seguridad, integridad y disponibilidad que establecen otras normas del sector salud, tema que abordaremos en próximas entregas de este blog.
Perspectiva de GRS Detección
En GRS Detección sostenemos que el expediente clínico es el activo más sensible en salud ocupacional. Un buen archivo protege a la persona, sustenta las decisiones médicas y respalda a la empresa ante cualquier revisión; uno deficiente genera riesgos legales y debilita la confianza del personal.
Preguntas frecuentes
¿La empresa puede pedir el expediente clínico de un trabajador?
No de forma general. La empresa debe recibir la información necesaria para gestionar el puesto, como la aptitud o las restricciones. El detalle clínico es confidencial.
¿Cuánto tiempo debe conservarse?
Como mínimo cinco años contados a partir de la fecha del último acto médico, conforme a la NOM-004-SSA3-2012.
Fuentes y referencias
- Diario Oficial de la Federación (DOF)
- Secretaría de Salud
- Ley General de Salud (Cámara de Diputados)
- STPS: Normas Oficiales Mexicanas de Seguridad y Salud en el Trabajo (ASINOM)
Contenido informativo. No sustituye la asesoría legal o médica profesional. Las normas pueden actualizarse: confirma la versión vigente en el Diario Oficial de la Federación y en el portal de la STPS.
